Moeilijk instelbare katten: mogelijke oorzaken

Gesloten
Gebruikersavatar
TamaraH
Lantusadvies
Berichten: 70563
Lid geworden op: 28 apr 2011 19:49
Insuline: was Lantus
Woonplaats: Drunen

Bericht door TamaraH » 29 feb 2016 21:34

Uit “veterinary medicine” dd maart 2010 (vol. 105, nr 3)

Mogelijke oorzaken waarom diabetes bij sommige katten moeilijk onder controle te krijgen is.
De cijfers in het artikel verwijzen naar de literatuurlijst in het oorspronkelijke artikel

Bij dit onderzoek werden insuline-gerelateerde, eigenaar-gerelateerde en patiënt-gerelateerde oorzaken onderzocht die ervoor kunnen zorgen dat de behandeling van diabetes niet effectief is. Het resultaat is een stap-voor-stap-procedure om de problemen die ten grondslag liggen aan slecht in te stellen diabetische katten te onderkennen en aan te pakken.

DM (diabetisch mellitus, “suikerziekte”) is een vaak voorkomend ziektebeeld in een dierenartspraktijk. Katten met DM goed volgen en behandelen kan een uitdaging zijn vanwege de complexe pathofysiologie (kennis van verstoringen in normale lichaamsfuncties waardoor ziekten en symptomen van ziekten kunnen ontstaan). Daarnaast neigen katten tot stress-gerelateerde hyperglycaemie (te hoge bloedsuikerwaardes door stress). Bovendien zorgt het kleine postuur van katten ervoor dat de juiste dosering insuline moeilijk te vinden is. Dit artikel bespreekt oorzaken van slecht gereguleerde diabetes en geeft een logische handleiding om een moeilijk-in-te-stellen-diabetische kat te behandelen.

BENADERING VAN DE PROBLEMATISCHE DIABETISCHE KAT
Meestal kunnen de problemen ingedeeld worden in insuline-gerelateerd, cliënt-gerelateerd of patiënt-gerelateerd. Meestal komen patiënt-gerelateerde problemen voor, maar het is slim om eerst zorgvuldig de insuline- en cliënt-gerelateerde problemen uit te sluiten, omdat deze gemakkelijk herkend en aangepakt kunnen worden. Als insuline- en cliënt-gerelateerde problemen uitgesloten zijn, dan kun je gaan zoeken naar patiënt-gerelateerde problemen.

INSULINE-GERELATEERDE PROBLEMEN
Bij een eerder goed ingestelde diabeet die opeens niet meer gereguleerd is, kan de oorzaak bij de insuline liggen. Zelfs als je geen specifieke reden hebt om aan te nemen dat de insuline niet meer werkzaam is, is het altijd aan te raden om de huidige fles insuline te vervangen door een nieuw flesje. Insuline is een (hormoon) eiwit en kan dus onwerkzaam worden door blootstelling aan hitte of koude. Bij sommige soorten insuline kan schudden tijdens transport de moleculen beschadigen en daarmee de werkzaamheid negatief beïnvloeden.
Een ander aandachtspunt is bacteriële besmetting, dit is zo gebeurd en resulteert in het afbreken van het insulinemolecuul waardoor de insuline haar werkzaamheid verliest. Ten laatste, verdunning van de insuline kan tot gevolg hebben dat de insuline zich anders gedraagt of instabiel wordt. Voordat er een volledig en duur onderzoek wordt gedaan naar patiënt-gerelateerde problemen die tot insulineresistentie leiden is het verstandig om een al in gebruik zijnde insuline te vervangen door een nieuwe, onverdunde insuline.

INSULINE OPTIES
De meeste diabetische katten worden behandeld met PZI (protamine zink insuline), Lantus (glargine insuline) of Caninsulin (varkens Lente insuline van Intervet/Schering Plough Animal Health). Stukje over PZI gebruik niet vertaald omdat wij (voor zover ik weet) geen PZI gebruiken in Nederland en België.
De insuline glargine die beschikbaar is (Lantus) bevat 100 eenheden per milliliter. Kleine katten de juiste dosis geven met een U100-product kan een uitdaging zijn en men kan in de verleiding komen om de insuline te verdunnen. Echter, de langzame opname van de glargine insuline wordt deels bewerkstelligd door zijn lage zuurgraad. Verdunning zal de pharmacokinetische eigenschappen (hoe werkt het middel in het lichaam en hoe wordt het opgenomen?) negatief beïnvloeden en mag dus nooit overwogen worden. Als er iets aan het flesje werd toegevoegd moet deze weggegooid worden en start men met een nieuw, onverdund flesje.

CLIËNT-GERELATEERDE PROBLEMEN
Het grootste cliënt-gerelateerde probleem is waarschijnlijk de technische moeilijkheid om kleine hoeveelheden insuline op te trekken. Een 0,3 ml spuitje gebruiken bij een U100 insuline (Lantus) kan helpen. Eveneens kan een spuitjesloep enige assistentie geven. Duidelijke instructie over de eliminatie van luchtbellen en andere methoden om de accuraatheid te waarborgen zijn essentieel.
Het is verstandig om de cliënt te observeren en een dosis op te laten trekken. Kijk gericht naar problemen bij de injectietechniek, bijvoorbeeld een intradermale (in de lederhuid) of een door-de-huid-heen injectie. Sommige eigenaren hebben de neiging om de naald tijdens de injectie terug te trekken zodat de insuline in de vacht terecht komt. De vacht op vocht controleren na de injectie is aan te raden, evenals experimenteren met langere of kortere naaldlengtes. Oefenen met een 0.9% fysiologisch-zoutoplossing is een veilige en effectieve manier om cliënten te trainen en hun zelfvertrouwen te vergroten. Een klein stukje vacht wegscheren kan helpen om de cliënt duidelijk te laten zien hoe de naald de huid indringt en kan de nauwkeurigheid vergroten. U hoeft maar één stukje huid te scheren, tenzij een cliënt erg veel moeite heeft om de injecties te leren geven (arme kat).

PATIËNT-GERELATEERDE PROBLEMEN
Er zijn verschillende manieren om een diabetische kat te monitoren. Als een patiënt het goed doet (d.w.z. ze behouden een optimaal lichaamsgewicht met minimale polyurie (veel plassen) en ze vertonen geen tekenen van hypoglykemie (hypo’s) dan is het meten van de serum-fructosamineconcentratie een goede parameter. Echter, om patiënt-gerelateerde problemen goed te kunnen identificeren zijn frequente bloedglucosemetingen nodig.
Serum-fructosamineconcentratie of urineglucosetests geven niet genoeg informatie om betrouwbaar problemen op te sporen en om insulinetherapie te begeleiden bij problematische diabetes. Het meten van de bloedglucoseconcentratie bij een kat kan een uitdaging zijn, omdat veel katten substantiële stressgerelateerde hyperglycaemie (te hoge bloedsuikerwaardes) laten zien. Daardoor zijn bloedsuikerwaardes die in de kliniek gemeten worden zelden een goede weergave van wat er thuis gebeurt. Daarnaast hebben veel katten een substantiële variabiliteit in de dagelijkse waardes, om het even in welke omgeving ze zijn. 1 Door thuismonitoring waarbij meerdere data verzameld worden, wordt een betrouwbaarder beeld geschapen. Daarom nemen veel dierenartsen afstand van het maken van een glucosecurve in de kliniek.
In plaats daarvan wordt aan cliënten geleerd hoe ze thuis hun kat kunnen testen. De moderne glucosemeters zijn gemakkelijk in gebruik en betrouwbaar.2 Ze hebben maar een klein druppeltje bloed nodig, dat met een lancet of een naald uit het oor of de voet genomen kan worden. Daar komt nog bij dat uit studies blijkt dat glucosebepalingen uit capillair bloed overeenkomen met de resultaten uit veneus (uit de ader) bloed.3
Monitors om doorlopend de bloedglucose te meten kunnen handig zijn bij gehospitaliseerde katten, maar ook deze metingen kunnen onderhevig zijn aan stressgerelateerde hyperglaecemie.4 Omdat de unit maar een paar meter van de kat weg mag zijn, is het moeilijk om deze apparatuur thuis te gebruiken.
Patiënt-gerelateerde problemen kunnen onderverdeeld worden in de categorieën slechte regulatie (grote fluctuaties in bloedglucoseconcentratie of periodes van hypoglycaemie) of insulineresistentie (er zijn excessieve hoeveelheden insuline nodig om een effect te geven op de bloedglucoseconcentratie).
Slechte regulatie. Slecht gereguleerde patiënten hebben vaak een aanpassing nodig van hun insulinedosis of maken periodes mee van een klinische hypoglycaemie of laten gedurende de dag dramatische veranderingen zien in hun bloedglucoseconcentratie. In de meeste gevallen zijn energieproblemen (toe- of afname) of de biologische werking van insuline de oorzaak. Echter, bij katten moet dan ook gedacht worden aan diabetische remissie.5,6 Dit gebeurt vaak bij “nieuwe” diabetische katten, wanneer hier de aanzet tot een remissie gemist wordt zal een levensbedreigende overdosis insuline gegeven kunnen worden. De mogelijke aanzet tot remissie moet altijd overwogen worden bij een hypoglycemische kat, vooral gedurende de eerste 3 maanden na de diagnose. Nauwkeurige monitoring van de bloedglucose is noodzakelijk om een remissie te herkennen en om de insulinedosis veilig aan te kunnen passen.
In vergelijking met honden zijn problemen met een onverwacht energiegebruik ongewoon omdat katten van nature rustig zijn. Echter, ik heb een hypo gezien bij een goed gereguleerde kat na een intensieve speelsessie met een bezoekend kind.
Zo is ook een verandering in energie-inname door snoepjes of snacks zelden een issue bij onze diabetische katten. Echter, een plotse verandering van dieet (bijv. switchen naar een koolhydraatrijk dieet) kan leiden tot een slecht gereguleerde bloedsuiker. Cliënten vragen om dieetveranderingen is zeker gepast.
Problemen met insuline-absorptie moeten onderzocht worden als de insuline een onregelmatig effect laat zien, zeker als de werking van dag tot dag verschilt. Dit kan komen door weefselirritatie op de injectieplaats, wat opgelost wordt door op verschillende plaatsen te spuiten. Een andere overweging is het insulinetype. PZI heeft minder voorspelbare glycaemische resultaten.7

De term “insulin kinetics” insulinekinetiek, verwijst naar het biologische gedrag van een insulineproduct. Als soort hebben katten een unieke respons op zowel voedsel als insuline; een kat behandelen als een kleine hond resulteert vaak in een slechte regulatie. Bijvoorbeeld, postprandial (na de maaltijd) hyperglycaemie komt niet voor bij katten die kattenvoer krijgen, dus diabetische katten worden vaak ad libitum (naar believen) gevoerd.8 Daarbij komt dat de caloriebron van het voer van directe invloed is op de insulinebehoefte, een kat op een eiwitrijk dieet heeft een lagere insulinebehoefte.9
Hoewel de meeste katten reageren op Lente insuline (Caninsuline), heeft dit type een korter effect bij katten dan bij honden. Derhalve kan tweemaal daags een dosis Lente insuline leiden tot lange periodes van inadequate glycaemische controle en een behoorlijke hyperglycaemie voor de volgende injectie.10 Een verandering naar een langwerkend product als glargine insuline (Lantus) is een goede oplossing voor dit probleem. (zie tabel 2 uit het oorspronkelijke artikel voor een voorbeeld)
Van oudsher wordt PZI aangeraden als een eenmaaldaagse behandeling bij katten. Sommige katten kunnen gereguleerd worden op eenmaaldaagse inspuiting.11 Tweemaaldaagse inspuiting geeft de beste glycaemische controle.12
Een 24-uurs glucosecurve is de beste manier om de werking van de insuline bij een kat te observeren omdat de absorptiekinetiek, piekeffect en werkingsduur onvoorspelbaar zijn. 7
De langwerkende insulines als glargine insuline (Lantus) worden nu gezien als een goede keuze voor diabetische katten.10 Glargine insuline begint geleidelijk te werken maar werkt vaak meer dan 24 uur.13 Echter, om een stabiele bloedglucose te verkrijgen wordt aangeraden om 2 maal daags een dosis te geven. Vanwege de specifieke biochemische eigenschappen van dit product, moeten dierenartsen de nieuwe parameters kennen wat betreft de dosisaanpassingen. Eén van de cruciale concepten is de langzame respons; het kan 2 á 3 dagen duren voordat er een verandering te zien is in de bloedglucoseconcentratie na start van de therapie of verhoging van de dosis. Er kunnen ernstige problemen optreden als de dosis te sterk verhoogd wordt zonder de tijd te nemen om het effect te meten. Eén van de voordelen bij insuline glargine is dat de meeste katten maar een kleine fluctuatie in bloedglucoseconcentratie gedurende de dag laten zien, en een betrouwbare curve kan gemaakt worden door elke 4 uur te meten. Laat, indien mogelijk, de eigenaar de eerste 3 dagen thuis de bloedglucoseconcentratie meten zodat een eventuele hypoglycaemie ontdekt wordt.

Enkele klinische data spreken over insuline-antilichamen bij diabetische katten. In theorie kunnen antilichamen tegen heterologe (niet eigen) insuline de ingespoten insuline op de injectieplaats onwerkzaam maken, dit leidt tot het later vrijkomen van de insuline in onderhuids weefsel of een zichtbare insulineresistentie. (zie onder)14 Feline (katten) insuline komt het meest overeen met bovine (runder) insuline, en minder met humane (menselijke) insuline. Echter, gezien de vele katten die voor lange periodes goed gereguleerd zijn op glargine insuline (Lantus, dat gemaakt is naar het menselijk insuline) of de varkens Lente insuline (Caninsuline), lijkt het onwaarschijnlijk dat anti-insuline-antilichamen een merkbaar effect hebben bij de meeste diabetische katten.6 De enige runderinsuline op de markt is PZI. Hoewel er bezorgdheid bestaat betreffende de kwaliteitscontrole van deze producten, kan het zinvol zijn om deze insuline te proberen bij slecht gereguleerde katten als alle meest voorkomende oorzaken van insulineresistentie uitgesloten zijn.

INSULINERESISTENTIE
Er is geen eenduidige definitie van insulineresistentie, maar de meeste clinici beschouwen een kat als resistent als de dosis boven 1.5 units/kg er niet in slaagt de bss beneden 300 mg/dl te brengen.14 Er zijn verscheidene oorzaken voor insulineresistentie en meerdere biochemische mechanismen kunnen hierbij betrokken zijn (tabel1 in artikel).

Overgewicht is een veel voorkomende oorzaak van insulineresistentie bij katten en speelt waarschijnlijk bij veel patiënten een rol bij het ontstaan van diabetes. Vetweefsel is metabool zeer actief en laat verschillende chemicaliën (bv adiponectine en leptine) vrij die een direct gevolg hebben op het effect van insuline.15,16 Gecontroleerd gewichtsverlies bij obese katten, met een gewichtsverlies van 1 a 2% per week is daarbij essentieel. Naast caloriebeperking moet er naar de samenstelling van de genuttigde energie gekeken worden. Een weinig-koolhydraten, veel-eiwitten-dieet wordt aanbevolen voor diabetische katten omdat daarmee een verbeterde glykemische controle aangetoond werd.9,17

Gelijktijdige infecties worden vaak waargenomen bij feline diabetes, welke een impact hebben op de insulinerespons bij deze katten. Urineweginfecties lijken vaak aanwezig te zijn, met een voorkomen van 18%, voornamelijk bij vrouwelijke katten.18 Klinische tekenen van een lage urineweginfectie worden vaak gemist door de cliënt, maar de mogelijkheid van een urineweginfectie moet niet worden genegeerd, ook als de kat geen tekenen vertoont van dysuric (pijnlijk, moeizaam plassen), pollakiuric (zeer frequent plassen) en/of hematuric (aanwezigheid bloed in urine).
Als een insulineresistente kat een ernstige parodontale ziekte (tandproblemen) heeft, kan het een uitdaging zijn om dit onder controle te krijgen. Chronische infectie in de mond kan ervoor zorgen dat er mederegulerende hormonen als cortisol vrijkomen, wat resulteert in een voortdurende hyperglykemie.
Steriele ontstekingsziektes veroorzaken insulineresistentie door een vergelijkbaar mechanisme. Pancreatitis, en dan met name de chronische vorm, lijkt gemeengoed te zijn bij feline diabetes. De feline pancreasspecifieke lipase-activiteittest (spec-fPL van IDEXX laboratories) heeft en hoge gevoeligheid en specificiteit in gewone tot zware pancreatitis maar kan normale resultaten laten zien als een kat aan een lichte vorm van pancreatitis lijdt.19 Echografie van de buik is ook een test om pancreatitis bij een kat vast te stellen. Katten behandelen met pancreatitis kan moeilijk zijn, vaak helpen pijnbestrijding en het geven van voedingsondersteuning. Sommige katten met chronische pancreatitis ontwikkelen exocriene pancreatische insufficiëntie) immuno-reactiviteitsdeterminatie en wordt behandeld door enzymen te geven.20

Een andere belangrijk aandachtspunt is een gelijktijdige endocrinopathie. Hyperthyreoïdie (te snel werkende schildklier) is een vaak voorkomende endocrinologische ziekte bij oudere katten die de effectiviteit van de toegediende insuline kan beïnvloeden.21 Veel van de aanwijzingen voor een schildklierziekte bij katten, zoals een verhoogde eetlust, gewichtsverlies, veel plassen, chronische dorst, lijken erg op een niet behandelde diabetes, hetgeen kan leiden tot een verlate herkenning. In de meeste gevallen kan hyperthyreoïdie gemakkelijk bevestigd worden door een toename van de T4 concentratie in bloed, al kan bij een zich ontwikkelende overactieve schildklier deze waarde nog net binnen de gestelde grenswaardes liggen. Als de T4 bovengemiddeld is bij slecht gereguleerde katten kan de T4 gemeten worden door een andere test (ED equilibrium dialysis). Deze wordt niet aangeraden als eerste screening daar sommige katten met een bijna normaal werkende schildklier een bescheiden stijging hebben van hun vrije T4 ED.
Acromegalie door een hypofysetumor wordt vaak gezien als oorzaak van insulineresistente katten.22,23 Toenemen in gewicht bij een slechte regulatie is hier een kenmerk van. Specifieke veranderingen als vergroting van de tong en voeten of uitvallen van de snijtanden worden vaak later tijdens het ziekteverloop gezien. Recente studies tonen aan dat de bepaling van de serum-insulinegelijke groeifactor-1 (IGF-1) deze ziekte met succes aan kan tonen, alhoewel een verhoogde concentratie niet definitief hoeft te zijn. 24,25 De universiteit van Minnesota biedt een test aan die misschien betrouwbaar is, maar hierover zijn weinig gegevens bekend. Als de GH of IGF-1-concentratie wijzen op acromegalie, is het zinvol de hypofyse te bekijken (dmv CT of MRI) om de massa te bepalen.26
De ziekte van Cushing komt veel minder vaak voor bij katten dan bij honden maar wordt ook bij katten gerelateerd aan insulineresistentie. Katten kunnen deze ziekte ontwikkelen tgv een te veel aan het hormoon ACTH door de hypofyse of door een bijnierschorstumor. Ook hier lijken veel van de voorkomende klinische symptomen op een slecht gereguleerde diabetes. Daarom moeten dierenartsen letten op veranderingen als verlies van de spiermassa van de buik of kwetsbaarheid van de huid, aangezien deze een sterke aanwijzing vormen voor Cushing.27 De meest betrouwbare test is de LDDST (low-dose dexamethasone suppression test). De dosis dexamethason die hierbij gebruikt wordt is 0.1 mg/kg, wat veel hoger is dan bij de test bij honden. Een buikecho is vaak de gemakkelijkste manier om een bijniertumor vast te stellen. Als beide bijnieren vergroot zijn, is het bekijken van de hypofyse aanbevolen.
Andere medicatie moet altijd goed opgevolgd worden bij diabetische katten. Corticosteroïden en steroïden zijn insuline-antagonisten (ze werken tegengesteld aan insuline)28
Zoals eerder werd aangehaald, ook anti-insuline-antilichamen moet worden overwogen bij een kat met insulineresistentie.

SAMENVATTING
De moeilijk te reguleren diabetische kat is een uitdaging, maar zorgvuldig verzamelde gegevens en patiëntevaluatie zullen vaak de oorzaak geven van de slechte bss-controle. Een stapsgewijze benadering (tabel hieronder en in het oorspronkelijke artikel tabel 3) moet gevolgd worden zodat eerst de “gemakkelijke” problemen uitgesloten worden voordat men aan meer complexe diagnoses gaat denken.


Tabel voorgestelde werkwijze bij insulineresistente diabetische katten
Stap 1
Bekijk opnieuw de bevindingen uit de voorgaande onderzoeken
Stap 2
Grondige evaluatie van huidige medicatie
Stap 3
Voer een CBC uit, serumbepalingen, urine-analyse en T4.
• Geen vreemde of uitzonderlijke zaken?
• Meet het vrije T4 ED als de gemeten T4 een randwaarde is
Stap 4
Voer een urinekweek uit
Stap 5
Spec fPL uitvoeren als er aanwijzingen voor zijn
• Vooral bij een variabele eetlust
Stap 6
Bepaal de serum cobalmine.
• Vooral bij een variabele eetlust
Stap 7
fTLI uitvoeren als er aanwijzingen voor zijn.
• Vooral bij zachte ontlasting
Stap 8
Tanden reinigen als daar aanleiding toe is.
Stap 9
Denk aan acromegalie.
• Vooral als de kat in gewicht aankomt
• Meet IGF-1 of GH
Stap 10
Denk aan Cushing’s.
• Vooral bij huidveranderingen
• Voer de LDDST uit
Stap 11
Voer een uitgebreide zoektocht uit naar een niet vaak voorkomende ziekte
• Thorax röntgen
• Echo van de buikholte

Vertaling van het artikel over slecht gereguleerde diabetische katten (link werkt niet meer)

http://abbottanimalhealth.com/static/cm ... RT-007.pdf
Door Tamara Huijbregts, juni 2012
Gesloten